Læring etter hendelser

HMS-regelverket forplikter aktørene til å unngå fare- og ulykkessituasjoner og eventuelt begrense konsekvenser av dem. Uønskede hendelser er konkrete indikasjoner på at forebygging av fare- og ulykkessituasjoner ikke har fungert etter hensikten. På oppdrag for Petroleumstilsynet har Proactima gjennomgått granskingsrapporter etter 18 alvorlige hendelser. Denne rapporten beskriver et rammeverk for å kunne sammenligne hendelsene og granskingene og derigjennom bidra til bedre læring etter hendelser. Ved bruk av rammeverket søkes det å svare på spørsmålene som ble stilt. Rammeverket legger til rette for å kartlegge hendelser og granskinger etter en felles struktur, med utgangspunkt i regelverkskrav og i Ptils barrierenotat (2017). Rammeverket er ikke en granskingsmetode, men et verktøy for å strukturere årsakssammenhenger for å bli bevisst på disse og for å se på hendelsene fra ulike perspektiv.