Systemperspektiv i gjennomganger av alvorlige uønskede hendelser
Rapporten fra Ukom beskriver utfordringer helse- og omsorgstjenesten kan møte i arbeidet med gjennomganger av alvorlige uønskede hendelser og understreker viktigheten av systemperspektiv for læring og forbedring. Med eksempler fra tjenestens hendelsesanalyser, intervjuer og ekspertinnspill viser rapporten at mangel på systemperspektiv kan resultere i tiltak som ikke adresserer bakgrunnsfaktorer. Den anbefaler oppdatering av verktøyer og styrking av kompetanse for å bedre pasientsikkerheten.
Publisert
Eier
Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten (Ukom)
Utfører
Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten (Ukom)
Språk
Norsk