Utenkelig eller forutsigbart? Oppfølging av varsler om alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten Status og erfaringer 2016 fra Undersøkelsesenheten i Statens helsetilsyn

Dette er en rapport fra Undersøkelsesenheten i Statens helsetilsyn der vi samler enkeltstående artikler og oppsummerer erfaringer fra oppfølging av varsler til Statens helsetilsyn om alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten, jf. § 3-3 a i spesialisthelsetjenesteloven. Rapporten har to formål: • å bidra til analyse og refleksjon i helseforetakene med utgangspunkt i varslene (læringsperspektiv). • å rapportere om varsler og varselhåndteringen i form av statistikk/aktivitetstall. Denne rapporten kommer i tillegg til tilsynsrapportene og vedtaksbrevene i den enkelte tilsynssaken.