Når helheten glipper – manglende kontinuitet i preoperative forløp
Rapporten beskriver to alvorlige hendelser der eldre kreftpasienter ble operert uten at deres generelle helsetilstand var tilstrekkelig kartlagt. Basert på pasienthistorier, journalgjennomgang og intervjuer analyserer Ukom hvordan ansvar, informasjonsflyt, preoperative rutiner og organisatorisk funksjonsfordeling påvirket muligheten til å oppdage risiko. Undersøkelsen identifiserer svikt i beslutningsgrunnlag, ansvarsklarhet og sikkerhetsbarrierer i preoperative forløp, samt hvordan forbedringstiltak kan skape blindsoner. Rapporten gir anbefalinger for helhetlig vurdering, tydelig ansvarsplassering, bedre rutiner for journaltilgang og forbedringstiltak som støtter klinisk skjønn.
Publisert
Eier
Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten (Ukom)
Utfører
Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten (Ukom)
Språk
Norsk (bokmål)