Kudos
Kunnskapsdokumenter i offentlig sektor

Årsrapport

Årsrapport Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten (Ukom) 2022

2022 ble det første året med tilnærmet normal drift for Ukom. Årene siden oppstart har i stor grad vært påvirket av restriksjoner rundt pandemien, og 2022 ble et år der vi fikk være mer synlige ute og fikk knyttet nye kontakter i helsetjenesten. Vi opplever at det er stor etterspørsel etter bidrag fra Ukom på konferanser og seminarer, både for å presentere den enkelte rapport og for å formidle generelle erfaringer knyttet til læring etter alvorlige uønskede hendelser. Vi ser det som en viktig del av oppdraget vårt å bidra på ulike arenaer for å inspirere tjenestene selv til refleksjon og læring. Etter to år med restriksjoner på fysiske møter har vi prioritert å være til stede både på større og mindre arrangementer i regi av kommuner og spesialisthelsetjenester over hele landet. Dette gir oss også et inntrykk av hvordan våre rapporter treffer med sine funn og anbefalinger Total bidro vi i 2022 med innlegg på 70 ulike faglige arrangement. Det internasjonale samarbeidet skjøt også mer fart i 2022, og vi har fått et tettere samarbeid med vår søsterorganisasjon i England (HSIB) både knyttet til metode og erfaringsutveksling rundt rapporter. Vi deltar nå også i nordisk samarbeid mellom statlige aktører som jobber med pasientsikkerhet og læring etter alvorlige hendelser etter ikke-sanksjonerende metodikk. Metoden vår er fremdeles i utvikling. Den utstrakte dialogen vi har med helsepersonell i virksomheter, pasienter og pårørende, helseforvaltningen og fageksperter, er av stor verdi. Dialog sikrer rapportene relevans samtidig som læringsprosesser settes i gang allerede mens undersøkelsene pågår. I 2022 har vi gjennomført 151 intervjuer og 58 dialogmøter knyttet til pågående undersøkelser. Vi fortsatte i 2022 arbeidet med mer systematisk dialog med andre statlige etater som Helsetilsynet, Helsedirektoratet, Statens havarikommisjon for transport (SHT). Vi har også fortsatt vår dialog med Statsforvaltere og kommuner. Vår interne kompetansebygging ble gjennomført som planlagt, og vi ser at verktøykassen som blir brukt i undersøkelser er i stadig utvikling. Vår interne undersøkelsesmetodikk er også revidert og oppdatert. For nyansatte gjennomfører vi introduksjonsopplæring i intervjumetodikk, datainnsamling, analyseverktøy og -modeller, sikkerhetsteori, forbedringskunnskap, pasient - og brukerperspektiv og forvaltningskunnskap