Studie
Rapport om sammenstøt med endebutt på Fyllingsdalen terminal 28. mars 2023 RAPPORT BANE 2024/03
I undersøkelsen avdekket Havarikommisjonen det som beskrives som et systemisk sikkerhetsproblem relatert til opplæring av førere i Tide Buss og Bane AS. Dette sikkerhetsproblemet var ikke en medvirkende årsak til denne ulykken. Slike sikkerhetsproblemer er en karakteristikk ved organisasjonen eller systemet som organisasjonen har kontroll over, og ansvar for. Uten at slike systemiske sikkerhetsproblemer blir håndtert kan de påvirke sikkerheten i Tide Buss og Banes drift i framtiden. Ved å håndtere slike systemiske sikkerhetsproblemer er også muligheten for å forbedre sikkerheten størst. Havarikommisjonen fremmer en sikkerhetstilråding om dette.