Studie
Alvorlig jernbanehendelse i forbindelse med arbeid i spor på Nordlandsbanen 11. september 2023 Avgitt oktober 2024 RAPPORT BANE 2024/05
Sammendrag: Mandag 11. september 2023 kl. 1730 var et arbeidslag med tre personer og en skinnegående gravemaskin på 22 tonn nær ved å bli påkjørt av godstog 5782 fra CargoNet AS på Nordlandsbanen. Strekningen mellom Dunderland og Bolna stasjoner hadde blitt meldt klar for tog mens de fremdeles befant seg i sporet. Toget holdt en hastighet på ca. 80 km/t da det passerte arbeidslaget, som nettopp hadde kommet seg ut av sporet etter avslutning av arbeidet. I forkant av hendelsen ble det utført arbeider mellom Dunderland og Bolna stasjoner på oppdrag for Bane NOR SF. Entreprenøren Spordrift AS hadde to arbeidslag inkludert en hovedsikkerhetsvakt (HSV), begge arbeidslagene med utgangspunkt fra Dunderland stasjon. Da arbeidene hadde pågått en stund, meldte et tredje arbeidslag fra entreprenøren Totalprosjekt Namsskogan AS seg inn til HSV, som godkjente at disse fikk arbeide ca. tre km lenger nord, med utgangsposisjon nær Bolna stasjon. HSV deltok på dette tidspunktet aktivt i arbeidet, men noterte det tredje arbeidslaget i et loggskjema på papir. Undersøkelsen gir inntrykk av en etablert praksis hvor aktører ber om tilgang til sporet på kort varsel, med liten grad av koordinering i forkant. En HSV kan ende med å påta seg ansvar for langt flere arbeidslag enn det er planlagt for. Vedkommende må gjøre en løpende vurdering av om det er forsvarlig, spesielt dersom det er planlagt å delta i arbeidene, og ikke kun fungere i rollen som HSV. I forkant av hendelsen ble det ikke gjennomført felles oppstartssamtale sammen med det tredje arbeidslaget slik kravet tilsier. Et fysisk møte kunne ha bidratt til å skape et sterkere minne om det tredje arbeidslaget. Underveis oppstod det problemer i arbeidet som HSV måtte bidra til å løse. Dette førte til at arbeidslagene fra Spordrift AS måtte avslutte arbeidene, og HSV fikk en opplevelse av dårlig tid og stress. Prosedyren for å overlevere strekningen da de returnerte til Dunderland ble gjennomført direkte med togekspeditøren ute ved en sporveksel, men uten at HSV kontrollerte loggskjemaet der det tredje arbeidslaget stod oppført. Strekningen ble dermed meldt klar for tog, mens det fortsatt befant seg et arbeidslag i sporet. For at sikkerheten skal kunne ivaretas på strekning med togmelding stilles det strenge krav til kommunikasjon og ansvarsdeling mellom involverte aktører ved arbeid i spor. Trafikkstyringen på strekningen utføres etter fastlagte regler der Bane NOR SFs togekspeditører utveksler togmeldinger, før et tog gis tillatelse til å kjøre inn på strekningen eller at det gis tillatelse til å starte arbeid i sporet. Dersom det foregår sporarbeider, skal HSV sikre at alle er ute av sporet før det meldes klart til togekspeditør. HSV er den ansvarlige for å holde oversikt over både eget arbeidslag og eventuelle andre arbeidslag som arbeider innenfor samme anleggsområde og har derfor en sikkerhetskritisk funksjon. Det finnes ingen tekniske støttesystemer, som kan bidra til at HSV ikke glemmer noen, eller løsninger der arbeidslag på selvstendig grunnlag kan sikre at de ikke blir glemt. En glipp, distraksjon eller forglemmelse kan dermed fører til at et tog kjører inn i et område med pågående arbeid. Havarikommisjonen mener dette kan bidra til å gi HSV et uforholdsmessig stort ansvar, særlig i de tilfellene der vedkommende skal delta aktivt i arbeidene. Havarikommisjonen fremmer derfor en sikkerhetstilråding til Bane NOR SF om dette. En rekke aktører er interessenter til arbeid i og ved spor, og stiller krav og betingelser med betydning for sikkerheten til personell som utfører sporarbeider. De fleste av premissgiverne for arbeid i spor er ulike enheter internt i Bane NOR SF. Til tross for det har undersøkelsen vist at enhetene har delvis motstridende interesser, og etter Havarikommisjonens syn opererer de også til dels uavhengig av hverandre. Som følge av dette praktiseres en omgåelse av regelverket, som også er kjent for Bane NOR SF, da det ikke er etablert et helhetlig ansvar for arbeid i spor. Havarikommisjonen mener dette representerer en sikkerhetsrisiko, og fremmer i denne rapporten en sikkerhetstilråding rettet mot problemstillingen.